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病案首页数据质控

1）数据治理：支持接口、视图、本地文件上传等多种方式自动或手动传输病案首页数据，支持多种数据标准，包括HQMS、公立医院绩效考核、卫统4-1、卫统4-2、病案首页、医保结算清单等。数据入库成功后，系统自动进行病案质控。

2）质控规则引擎：按照《病案信息学第二版》、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订、《国际疾病分类ICD-9-CM-3》2011修订版、《病案首页数据质量管理与控制指标》2021版、《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准(2020年）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》2016版、大数据DIP分组标准等权威书籍、标准规范制定相应规则及配套知识点，形成高可信度、适用于病案首页的规则引擎，提升医院纠错能力，辅助正确、合理入组，保障数据上传准确。

3）病案预分组：病案首页数据入库成功后，系统自动调用大数据分组服务，依据出院诊断及手术操作等进行DIP入组结果判断，提示诊断顺序正确性、风险情况、收入变化等信息。

4）人工审核：调用质控规则引擎实现病案首页自动校验，根据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》2016版要求对病案首页进行质量评分。

支持配置不同角色在线人工审核，支持配置用户审核不同科室病案，病案支持新增、撤销质控问题或将病案退回临床医师，支持病案重复提交后再审核，实现机审-初审-复审三级质控及不同科室协作，进一步提高病案首页的质量。

5）病案风险排查及审核：对存在风险的病案进行全面排查、标识，并可追踪到个案；支持查看当前病案历史所有的审核记录、修改记录，包括操作人员、审核时间、质控问题等，便于快速追溯定位问题；支持病案编码人员/质控人员对病案进行审核完成或推回临床操作。

6）分组推荐：对于质控存在风险的病案，系统提供整改建议，根据出院主要诊断、手术操作编码等关键信息对当前病案首页进行DIP预分组推荐，通过系统推荐的分组调整方案进行调整诊断和手术操作入到不同分组，同时对推荐所入组风险进行标识。

7）在线编辑：支持在病案首页审核过程中进行在线编辑，支持拖拽诊断行、手术行进行排序，特别是调整主诊、第一手术的选择，编辑后可即时质控分组。

8）智能编码：针对任意医学表达，进行解剖部位、术式入路等诊断或手术特征识别后，通过自然语义理解进行次序重构和深度检索，实现ICD智能编码。ICD版本支持地方和国家管理版本需要。系统支持区分诊断、手术操作、肿瘤形态学、损伤病毒原因等不同编码类别，且结合病案首页填写规范、DIP分组方案等官方文件要求，对诊断编码的使用推荐度进行标识。

9）临床数据浏览：在病案审核过程中，提供线上查看当前病例的检查报告、检验报告、医嘱信息、病历文书等临床数据的功能，依据临床数据内容进行病案首页的审核，提高审核效率和准确性。

10）数据留痕：所有审核、操作留痕、可查，包括审核记录、评分记录、修改记录等，为质量改进提供数据资料。

11）病例监测：病案科在审核过程中可将存在缺陷、需要临床医生参与修改的病案推回临床。可通过病例监测，跟踪所有推回临床医师的缺陷病案的处理情况、查看最新病案首页详情，满足病案质控人员与临床医师工作协作需求。

12）病案查询：提供所有状态的病案首页的查询功能，查询条件丰富，包括出院时间、医疗付费方式、主要诊断、入组情况、风险类型、15天内再入院等，可查看病案详情，支持导出审核结果。

13）病案分析：

综合分析：展示各节点病案数量（区分病案次数和例数）、病案优等率及入组率趋势、问题类型占比、病案评分占比、病案风险占比、科室排名及医生排名、编码前后入组变化科室排名、问题撤销次数科室排名、病案审核完成情况等，支持点击报表下钻查看明细数据。

病案质控科室统计：按科室、周期统计病案质控数据情况，包括：病案的总数量，错误数量，错误率、入组情况、风险情况等；支持点击报表下钻查看明细数据，下钻数据支持医生筛选维度。

病案质量分析：按质控阶段分别进行病案质量分析，展示病案数据完整性、平均得分、优等病案率、推回临床率、平均上传次数、缺陷问题分布等；区分病案次数和份数；按编码类、非编码类、以及基本信息等病案首页信息分类进行分类统计质控问题类型，支持点击图表下钻查看明细数据。

编码前后对比分析：展示病案首页编码前后主诊、主操、诊断数量、手术操作数量不一致的病例，对临床版首页和编码版首页进行预分组、收入变化等方面的对比，可查看病例的具体对比结果。

病案风险分析：按风险类型、科室、周期统计全院及科室风险病案分布情况。

病案评分统计：根据配置的病案质量评分等级（来源于国家医保局CHS-DRG培训教材），按评分等级、科室、周期统计全院及科室病案评分区间。可根据医院需求配置病案首页评分标准中的扣分项与扣分分值，通过得分可快速了解数据质量情况。

质控工作量统计：支持按年或月统计病案质控人员的工作量。

问题撤销统计：展示所有审核过程中被撤销的问题数据，为病案质控的公平公正提供保障。

（2）医保结算清单质控

1）医保结算清单生成：系统可根据系统内的病案首页数据及其他数据源提供的数据，自动生成医保结算清单，过程中按医保编码自动转码；可根据生成流程查看待生成清单的原因并针对性解决问题。

2）医保结算清单预分组：在医保结算清单自动生成结束后，系统自动调用大数据分组服务，依据出院诊断及手术操作等进行DIP入组结果判断，提示诊断顺序正确性、风险情况、收入变化等信息。

3）质控规则引擎：按照《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办34号文）、大数据DIP分组标准等权威标准规范制定相应规则及配套知识点，形成高可信度、适用于医保结算清单质控的规则引擎，提升医院纠错能力，辅助正确、合理入组，保障数据上传准确。

4）医保结算清单风险排查及审核：医保结算清单经过分组及质控后，系统帮助用户进行关键风险问题定位，支持用户在整体清单列表页面中筛选查看带有清单问题或特殊入组情况清单（包括高低倍率清单，未入组清单，无效清单等），直接进行风险统计，直接定位带有清单问题或特殊入组情况清单的来源，所属科室及详细统计数字。

5）医保结算清单质控：在上报医保结算清单前，医保科用户可直接看到医保结算清单预入组结果及其数据质量表现，帮助用户在医保结算清单上发现问题，解决问题，并尽可能在上报医保前提升数据质量。

6）分组推荐：对于质控存在风险的医保结算清单，系统提供整改建议，根据出院主要诊断、手术操作编码等关键信息对当前医保结算清单进行DIP预分组推荐，通过系统推荐的分组调整方案进行调整诊断和手术操作入到不同分组，同时对推荐所入组风险进行标识。

7）在线编辑：支持在医保结算清单审核过程中进行在线编辑，支持拖拽诊断行、手术行进行排序，特别是调整主诊、第一手术的选择，编辑后可即时质控分组。

8）智能编码：针对任意医学表达，进行解剖部位、术式入路等诊断或手术特征识别后，通过自然语义理解进行次序重构和深度检索，实现ICD智能编码。ICD版本支持地方和国家管理版本需要。

9）临床数据浏览：在医保结算清单审核过程中，提供线上查看当前病例的检查报告、检验报告、医嘱信息、病历文书等临床数据的功能，依据临床数据内容进行病案首页、医保结算清单的审核，提高审核效率和准备性。

10）数据留痕：所有审核、操作留痕、可查，包括审核记录、评分记录、修改记录等，为质量改进提供数据资料。

11）医保结算清单导出：医保结算清单经过修改、审核后，用户可将数据质量和入组结果得到保障的结算清单数据导出后，直接上传至医保局平台。

（3）基础支撑

分组器配置：支持根据医院当地付费要求为医院应用不同版本分组器，包括CHS-DRG、DIP分组器。

本地DIP差异化配置：支持根据医院当地付费要求为医院配置本地化的DIP编码。

安全管理：日志监控与管理、安全防护措施、备份机制。