Q医疗

一、开发背景

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分组，是一种按照治疗过程一致性和资源消耗一致性原则将急性住院病例分类和分组的方法。DRGs的指导思想是：通过特定的疾病和治疗过程确定各病例的DRGS分组，并根据DRGS组别制定医保费用支付标准，不再按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，引导各医院减少不必要的治疗和服务项目，缩短住院天数，达到优化医疗资源、控制医保费用之目的。同时，各医院也可根据DRGS组别确定各病例的标准工作量，作为内设机及人员的工作量考核的依据，彻底改变以收入为基础的工作量考核方法，弥补或根除收入核算、RBRVS点值、医师费核算等传统工作量核算方法的不足。

2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》明文提出要在全国鼓励推行按DRGs付费方式。2017年中央全面深化改革领导小组第二十七次会议中，习总书记发表重要讲话，《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》的文件中重申，要科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量，并规定了具体的实施时间表。

我们研究认为，DRGs的核心是一种管理思想和愿景，DRGs付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式，其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等；而按DRG付费则几乎把全部疾病都分入到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。但从实践上看，DRGs方法能否有效实施，主要取决于分组规则设计、改进及配套信息系统。即同一DRGs组别是否满足治疗过程一致性和资源消耗一致性原则。

第一代DRGs诞生于美国，耶鲁大学学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了70万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成492个诊断组，经过近10年研究并于1976年完成。此后经历数次发展，目前已是第六代，但美国仍只将DRGs用于老年健康保险偿付。虽然实施DRG支付制度的国家还有澳洲、加拿大等10多个国家，但均是有限运用。20世纪80年代后期，北京、天津、上海等地医学院校和研究机构陆续基于DRG的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革未解决医院信息标准化问题，DRG的相关研究也被暂时搁置。2006年北京率先重启DRGs-PPS的大规模研究，于2011年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行医保支付改革试点，但目前仍局限于少量DRGs病种组，且没有看到在全市推广的前景。

二、主要做法

结合DRGS原理及国内外实践，我们积极借鉴国内外研究成果，充分利用大数据技术，对15万个病例进行认为分析、验证和改进，分组器的入组率由95%左右提升到100%，DRGs费用CV（同一组内所有病例的住院费用的变异系数）、DRGs住院天数CV、DRGs权重费用CV小于1的为100%，显著高于美国、澳大利亚、北京的分组器水平。

（1）积极借鉴北京市的研究成果。东旦DRGS分组器以北京市医院管理研究所、国家卫计委医政医管局编写的《CN-DRGs分组方案》（2014版）为蓝本，确定MDC、ADRGs、DRGS分组规则的初始版本，以充分借鉴北京市DRGS的研究成果，同时便于与北京市300多家医院的分组结果进行比较、验证。

（2）将疾病诊断编码北京临床版转换为国标2016年版。《CN-DRGs分组方案》（2014版）中的疾病诊断编码采用的是北京临床版，随着国标2016版的发布，结合当地医院的实际，我们将北京临床版转换为国标2016年版，在利用智能机器人验证的基础上，组织专家进行了逐项审核。

（3）验证并调整ADRGS入组规则。针对《CN-DRGs分组方案》（2014版）各章节(MDC)由不同专家编写，同一主要疾病诊断可能归集到不同的ADRGs、DRGs组别问题，我们对各疾病诊断的ADRGs分组进行了检验，按照专科优先原则进行了调整，不仅将入组率由95%左右提升到100%，而且解决导致分组结果不一致、不稳定问题。

（4）建立了合并症/并发症的CCL值清单。借鉴澳大利亚的做法，通过各合并症/并发症对ADRGs加权费用的相关性分析，确定了各ADRGS合并症/并发症的CCL值，，有效解决CCL值确定难问题，并且同一合并症/并发症对不同ADRGs产生不同影响。

（5）建立了年龄分组验证机制。针对北京、云南、CN—DRGS分组方案对年龄分组不一致问题，我们建立了分组验证机制。即在假设N个年龄段分组情况下，判断各年龄段是否对DRGs权重费用产生影响，并且是否随着年龄增长是否正相关。如果年龄分组与DRGs权重费用正相关，并且该年龄组病例达到一定比例才按年龄细分DRGs组别。经检验北京版的年龄分组更为合理，但个别年龄分组没有必要。

（6）建立了主要手术操作排序机制。针对不少病案主要手术操作不一定是消耗资源最多的手术操作，导致分组权重低、离散度高问题，我们根据各类手术操作与DRGS权重费用的相关性，以及手术优先、治疗性/检查性操作次的原则开发了各类手术操作的排序机制，减少了因病案首页信息填写原因导致的分组偏差，降低了数据裁剪率，有效提升了分组结果的稳定性、可靠性。

（7）增加了其他分组。针对少量病案填写不规范，导致不致分组及核算工作量问题，我们增加了住院费用为0、无主要病症诊断等系统分组，不仅解决入组率100%问题，而且可用于病历质量监控。

（8）DGRS权重费用问题。由于国内药品、材料占比较高，不能真正反映各DRGS组别及病例应当消耗的资源，借鉴北京及其他地方的做法，我们对住院总费用进行了修正。药品、材料、血制品等只按一定比例计入权重费用，并依据权重费用进行验证及确定各DRGS的权重

（9）极端数据排除。在确定DRGS权重过程中，需要排除因治疗过程不一致、住院天数大于60天的非急性病例，以及病案信息填写不准确导致的费用过高、费用过低数据。为尽量保证病例的代表性，我们极大压缩了裁剪区间，裁剪数据的比例为4.69%，远低于美国、澳大利亚、北京分组器的14%水平。

三、存在问题

从分组器的主要技术参数看，东旦DRGS分组器优于国内外分组器水平。（1）除未填写主要疾病诊断者外，入组率达100%。（2）在裁剪数据比例远低于其他版本的情况下，住院费用CV>1的DRG数量和比例低于其他版本。（3）在裁剪数据比例远低于其他版本的情况下，住院时间CV>1的DRG数量和比例不高于其他版本。

由于蚌埠医学院第一附属医院属单体医院实施DRGs，受病源及学科分布影响，有的DRGs组别入组病例少，加上在当地属新技术或高难度技术，导致DRGs权重与北京300多家医院的DRGS权重有较大差别。

针对以上问题我们拟通过以下两种措施进行处理。一是通过专家评估，对DRGS权重费用进行进一步修正，二是将本院DRGS权重与北京300多家医院的DRGS权重加权平均，平衡样本少及地区之间的差异。