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DRG医保支付系统

医保局可通过DRG基金监管系统对自身管理及工作进行有针对性的调整和优化，逐步构建立体化科学化的基金监管模式。医院可以通过DRG基金监管系统有效监控评价医院医疗服务能力、医疗质量与安全、医疗服务效率、针对性的完善医疗服务能力，规范诊疗流程，精细化医疗收入管控使得医疗资源得到合理分配与利用。

为了有效帮助医保局和医疗机构对自身管理及工作进行有针对性的调整和优化，逐步构建立体化科学化的控费提质的医保支付管理模式，上海联众推出DRG医保支付系统，结合当地医保政策，与医保业务流程快速结合并推广到各医院应用。拥有成熟稳定的分组器，运用大数据方法，计算每份病案的支付金额，使得控费更加精细化、更贴近当地医保实际支付流程。

主要特点与价值

DRG医保支付解决方案的主要特点体现在：

细化到各DRG组的支付分析，实时监控DRG支付合理性。

对区域内整体数据的可视化展示，包括医保资金使用概况、结余前三名医院、病种等信息。

按照医院为检索方式开展的支付汇总与明细，以出院科室为分类条件进行的结算分析，方便查询，一目了然。

帮助医院规范诊疗行为，避免造成费用过高及过低病例。

上海联众DRG医保支付系统根据一般支付系统的功能属性和医院自身特点及需求，已充分具备上传审核病案数据、DRG分组计算、支付计算、生成结算清单、数据分析与监测等功能。

DRG基金监管系统

正确管理医疗保险基金关系到整个基本医疗保险制度的正常运转。如何监管医保费用，控制医疗费用不合理增长，实现医保基金的收支平衡和确保医保基金安全，充分发挥医保基金效益，成为医保部门亟需解决的难题。对于医院而言，如何自查自纠，合理分配资源，规范诊疗流程也是一个重要问题。

针对如何解决医保费用监管的核心问题，上海联众研发了DRG基金监管系统。DRG基金监管系统拥有院内版和医保版两个版本，院内版面向医院端，帮助医院自我监督医疗质量，有效管控资源；医保版面向医保局，发挥监管作用，维护医保合法权益。

上海联众DRG基金监管系统拥有由医保基金监管专家、临床专家、医保质控专家等共同编辑制订的大型知识库，对医保数据进行逻辑性、合理性等方面的全方位审查。通过自主研发的大型数学模型，丰富大数据分析比较维度，数据下钻深度挖掘主要问题来源，定位追踪分析原因，对于医保数据异常的病例进行智能化检查，对药物、材料和诊疗项目等多方面进行审核监测，有效筛查“疑似虚报”，“高编”，“分解入院”等问题，杜绝“欺诈”，“骗保”，“套现”等医疗乱象，确保基金安全。

DRG基金监管系统意义

主要特点与价值

提升智能监控质量和监管效能：通过数据分析和智能审核等方式，使用统计和逆运算对医院病例进行监控管理。

丰富智能监测维度：运用智能监控系统，对医院病例进行智能监测，对药品、材料和诊疗项目等多方面进行审核监测。

医保费用分析：医保费用分析与医保基金监管平台有互通性与兼容性。推进医疗服务和支付方式规范化、精细化管理。

上海联众DRG基金监管系统的功能包括审核疑点展示、DRG组违规统计、过度服务统计、疑似虚报统计、分解服务统计等，对医保基金安全问题进行有效的监管。

医保局可通过DRG基金监管系统对自身管理及工作进行有针对性的调整和优化，逐步构建立体化科学化的基金监管模式。医院可以通过DRG基金监管系统有效监控评价医院医疗服务能力、医疗质量与安全、医疗服务效率、针对性的完善医疗服务能力，规范诊疗流程，精细化医疗收入管控使得医疗资源得到合理分配与利用。

DRG医院质量管理与绩效评价平台

随着我国医疗卫生体制的改革，如何建立完善的医疗服务质量管理体系成为规范医疗服务行为、提高医疗服务质量的有力保证和基础。

为了帮助区域管理层对各医院及其科室进行绩效评价，比较医院之间的医疗水平，服务能力和质量，管理医院的工作效率，上海联众研发了DRG医院质量管理与绩效评价平台，运用DRG对区域内各医院的临床科室、医疗组及临床医师的医疗服务绩效、综合能力、疑难病例、外科能力、低风险死亡等情况进行汇总、对比、分析、评价，帮助医院和医院的有关科室提高绩效，规范诊疗，提高服务能力。通过对DRG相关绩效指标的直观对比分析（如CMI、DRG组数、时间消耗指数、费用消耗指数、安全类指标等），帮助区域医院建立完善的DRG绩效评价体系。

平台主要功能展示

主要特点与价值

医院质量管理与绩效评价平台：

对DRG相关绩效指标全方位对比分析，为医院综合服务能力、区域专病中心和重点学科（专科）建设等提供决策依据。

提高病案数据质量，定期监管医院上传的病案首页数据的完整性和准确性，提示编码异常情况，指导医院正确编码。

完善的明细导出功能，多维度可视化的图表交互设计，更直观地详细的查询各项数据和指标，并深度剖析，挖掘数据。

上海联众DRG医院质量管理与绩效评价平台根据医院绩效评价的指标和需求，设置了数据审核、DRG/单病种分组明细导出、综合能力CMI、疑难病例RW、外科能力、重点监控、医疗质量等功能模块，对关键指标进行多维度深度挖掘分析，直观地监测区域内各医院的运营情况，为区域医院打造完善的DRG绩效评价体系。

基于大数据的临床路径系统

在当前医保付费形势下，无论是使用按DRG付费、按病种分值（DIP）付费还是多种医保支付方式共存，控费是大势所趋，这决定着医疗机构的收入、效益以及医疗服务的质量。

为了使医疗机构在加强院内费用管控的同时，提高医疗质量与效率，强化院内绩效管理，还得解决医院最根本的问题：在保证医疗质量的前提下，精细化规范诊疗流程，从源头进行控费。

上海联众开发了基于大数据的临床路径系统，通过对某一类疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序来减少医疗资源的浪费，有效保护患者利益，保证医院医疗质量，提升医院核心竞争力。

基于大数据的临床路径系统对医院的病例大数据进行采集分组，基于DRG分组原理对医疗和护理方案进行设计，测算出单个病种的治疗费用，规范诊疗流程，减少不必要、不合理的诊疗行为，方便医生根据事先制定的方案进行治疗，让医疗效率和医疗质量得到大幅度提升，更好地控制费用不合理增长现象，减少了医疗药品及耗材的浪费，降低了不必要的医疗成本。各医院管理层通过总结临床路径管理实施中出现的问题、提出解决对策，通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系。

主要特点与价值

基于大数据的临床路径系统的主要特点体现在:

控制医疗成本：客观公正反应每一病种的科学诊治过程和医疗费用，为帮助医院控制医疗费用不合理增长，得到基金合理补偿提供科学依据。

保证医疗质量：可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。

提高医院管理水平：通过对临床路径数据的统计和分析，引导医生合理开展医疗工作，促进医务人员医疗行为规范，持续改进和优化临床路径管理工作，提高医疗管理质量和水平。

上海联众基于大数据的临床路径系统，开发了1000多个临床路径，包含无合并症/并发症或轻微合并症/并发症对诊疗过程没有大的影响的DRG组，覆盖约90%以上病例，尽可能覆盖到所有的专科。院内应用可以优化治疗方案，提高医疗效率，使医院总收入升高。同时就诊流程的标准化和规范化，可以为医院合理得到医保结算基金补偿提供历史依据。

医院医疗质量管理和费用监控系统

上海联众医院医疗质量管理和费用监控系统运用以DRG为依托的医疗质量管理体系，对医院内部医疗能力、医疗效率、技术水平深度分析，帮助医院在提高医疗质量的同时，控制不合理费用的增长，做到社会效益和经济效益协调发展。系统主要应用于病案数据质量控制、DRG医院决策支持、医院绩效考核和医院医保费用分析,为医院加强院内决策部署提供技术支撑。

DRG应用对象

平台功能展示

主要特点与价值

实现多院区、跨院区的DRG集中管控分析：平台可以进行分院区上传数据以及对总院区、分院区及跨院区数据分析。建立一体化的DRG综合数据库，帮助医院动态掌握各院区的医疗服务运行状况以及医疗资源情况，实现同一医院的不同院区DRG医疗质量与费用监控一体化分析。

两种分组模式，实时DRG在线预分组：两个版本的分组器进行分组计算，针对绩效与医保费用，科学合理的入组算法和权重测算，帮助医生提升医疗诊断与病案填写质量，对每一个病例都能做到事前分析，规范诊疗流程、提高医疗质量、控制费用不合理增长。

多维度医疗质量评价，标杆指标直观对比：基于DRG数据对全院医疗质量进行决策分析，包括：综合能力(CMI),疑难病例能力,重点监控能力,外科能力,医疗质量,病种结构等，同时对部分同级别同类型医院标杆值进行对比参照，全方位了解医院在区域内的医疗水平，提升医院的医疗技术水平和管理水平。帮助医院管理层进行各类专科的优劣评价以及纵横向比较，对医院医疗质量的相关评价进行宏观管理。

深度剖析费用情况，形成医保控费长效机制：系统支持对全院总体费用/DRG组费用/异常费用/亏损病例费用等情况进行分析。通过对费用异常的病案进行分析，避免因编码问题导致的医保费用损失，保障医院的基本利益。结合医院绩效与医疗质量情况，优化完善医院资源配置，实现医疗质量与医院费用的联动。

全新的上海联众医院医疗质量管理和费用监控系统帮助医院建立以DRG为依托的医疗质量管理体系，实现对医疗行为的“事前”主动引导，实现医疗行为的“事中”监测控制，完善医疗行为的“事后”分析评价，最终实现医疗服务质量管理的合理化和精细化，为医院管理提供有价值的决策支持。